En 2019, une loi (1) a aboli le système du numerus clausus applicable aux études de médecine. Ce dispositif limitait le nombre de places au concours d’entrée des études de médecine. Entre 1971 et 2020, le nombre de places disponibles était fixé par un arrêté ministériel. Ce système qui a existé pendant 50 ans a souvent été pointé du doigt. Certains experts pensent que le numerus clausus a favorisé l’émergence de déserts médicaux. En 2020, 11,1% (2) de la population française vivait dans un désert médical. Dans ces zones, la qualité des soins y est moindre qu’ailleurs. L’absence d’infrastructures médicales proches du domicile crée de nombreux risques sanitaires notamment pour les pathologies graves et les situations d’urgence.
Dans ce contexte, cet article a pour but de répondre aux deux questions suivantes. Comment le numerus clausus a-t-il favorisé la pénurie de médecins ? Et, est-il possible de résorber cette pénurie à court et moyen terme ?
Tout d’abord, intéressons-nous aux raisons qui ont entrainé la mise en place de ce système. Deux raisons principales l’expliquent :
- Dans les années 70, la hausse du nombre d’étudiants en médecine ne permettait plus de proposer une formation de qualité ;
- Une plus grande sélection pouvait se traduire par une formation de meilleure qualité pour les futurs médecins.
En outre, certains détracteurs du numerus clausus soulignaient que ce système entrainait une augmentation de la rémunération des médecins et la baisse du nombre de prestations. La théorie économique peut nous permettre d’expliquer ce fait.
Le numerus clausus peut être considéré comme un cartel. Un cartel est un oligopole, où les offreurs mettent en place une entente. La mise en place d’un cartel, nous éloigne de la situation optimale de la concurrence pure et parfaite (C.P.P.). En C.P.P, les prix sont minimisés et les quantités échangées sont maximisées. Un cartel fait augmenter les prix tout en réduisant les quantités échangées. Mathématiquement cela se traduit comme suit :
Où, Πj est le « profit » joint du cartel, RT(. ) est la recette totale du cartel, C(. ) est le coût total du cartel, qi est la quantité offerte par le ième médecin.
Le cartel se comporte comme un monopole à savoir que le coût marginal est égal à la recette marginale. En effet, pour rappel, le monopole est price-maker, il fixe le prix de vente afin de maximiser son profit. Mathématiquement cela s’illustre comme suit :
Pour la suite, nous nous mettons dans le cas du monopole. Nous pouvons calculer le pouvoir de marché du monopole avec l’indice de Lerner :
Plus l’élasticité de la demande est faible, plus le monopole augmente le prix de vente. Ici, nous affirmons que la demande pour des prestations de santé est très inélastique. L’existence d’un cartel se comportant comme un monopole entraîne une situation qui n’est pas optimale d’un point de vue social.
Nous pouvons résumer cette situation grâce à ce graphique ci-dessous.
Dès lors, on peut affirmer que la pénurie d’offre résulte du numerus clausus. Malheureusement, il ne suffit pas d’abolir ce système pour favoriser l’offre. Contrairement à une situation de marché en concurrence pure et parfaite, la libre entrée des offreurs n’existe pas. Il est inconcevable de permettre à des médecins non-diplômés d’exercer. De plus, il faut du temps pour former un médecin. C’est pourquoi, nous pouvons affirmer que l’offre de prestations médicales est fixe à court et moyen terme. Supprimer le numerus clausus ne permet pas d’enrayer la pénurie d’offre.
Pour résoudre, le problème à court terme et à moyen terme, la demande constitue l’un des leviers. Cependant, nous avons démontré, que la demande était inélastique par rapport au prix. Ainsi, notre situation est-elle totalement figée ? Pas vraiment, cette hypothèse n’est pas très réaliste. En économie de la santé, il existe un concept qui se nomme « l’aléa moral ex post ». Dans notre système de santé, l’assurance maladie rend accessible les prestations médicales, ce qui entraîne une hausse de la demande. En effet, le coût d’opportunité entre dépenser son argent pour se faire soigner ou ne pas aller consulter est très faible.
On suppose que le prix d’une consultation est gratuit. Un patient ne « perd » rien à se rendre chez le médecin. Autre élément permettant d’expliquer cette demande excédentaire, est le fait que par le passé, la hausse du nombre de médecins, a favorisé la culture de la « surconsommation » de prestations médicales. Ces deux phénomènes expliquent alors que la pénurie provient davantage de la demande que de l’offre. D’un point de vue économique, il est simple de résoudre ce problème. Il suffit d’augmenter les prix pour diminuer la demande en vertu de la loi de la demande. Cependant, cette mesure semble difficile à mettre en place à cause des résistances sociales. Les Français considèrent leur système de santé comme une avancée sociale majeure. Ainsi, un sondage révèle que 88 % d’entre eux ont un fort attachement à ce dispositif (3). Dès lors, nous pouvons résumer le marché des prestations médicales comme suit à travers un graphique.
Lecture : La courbe d’offre (bleue) est une droite verticale car l’offre est fixe. La courbe de demande (rouge) reflète que pour les prestations ayant un coût faible, la demande est très élastique. Ce qui n’est plus le cas pour les prestations les plus chères. Cette allure transcrit du l’hyperconsommation des patients.
Comme énoncé en amont, il est très compliqué d’agir sur la courbe de l’offre et du prix. La situation de pénurie semble bien être établie. Les mécanismes du marché ne peuvent pas nous permettre de résoudre la situation. De mon point de vue, il ne reste qu’une solution pour résoudre cette situation, à savoir le recours à l’immigration de médecins. Cela permettrait de créer un choc d’offre et de résorber une partie de la pénurie. De surcroît, le prix du marché diminuerait, ce qui pourrait pousser l’État à déréguler le marché, afin de favoriser une baisse du prix de la prestation. Ici, on suppose que les médecins constituent une population homogène. Graphiquement cette situation s’illustre comme suit :
Cependant, il y a un problème éthique à cette solution. Le fait de recourir à des médecins étrangers pourrait créer des pénuries de médecins dans leurs pays.
Conclusion
En conclusion, à court et moyen terme, il semble difficile d’enrayer la situation. Le fait d’avoir combiné le numerus clausus avec un prix fixe a créé une distorsion de marché. Ainsi, le prix ne reflète plus la rareté de la prestation médicale. Ce cas d’exemple montre comment l’action publique et les groupes d’intérêts peuvent nuire au bien-être social.
Vincent Lhote
Références :
(1) Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, available at :
<https://www.senat.fr/leg/pjl18-587.html>
(2) 7,4 millions de Français vivent dans des déserts médicaux, available at :
<https://www.mutualite.fr/actualites/74-millions-de-francais-vivent-dans-des-deserts-medicaux/>
(3) Baromètre 2020, « Les Français et la Sécu », available at : <https://www.securitesociale.fr/home/actualites/list-actualites/barometre-2020–les-francaiset.html#:~:text=Fiers%20de%20ce%20syst%C3%A8me%20de,%C3%A9lev%C3%A9s%20conformes%20aux%20p
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